Extrasystolen (PAC, PVC, PJC) – ECG Academie (2024)

De afkorting PAC, PVC of PJC is alsvolgt opgebouwd: de P staat voor prematuur, ofwel te vroeg vallend. Het gaat namelijk om een te vroeg vallende slag. De A, V en J staan voor het gebied waar de ectopie ofwel extrasystole vandaan komt. A staat voor atriaal, V voor ventriculair en J voor junctionaal. Dat is een ander, veel gebruikt, woord voor het AV-knoop gebied. De C staat voor complex. Een te vroeg vallend complex dus, uit het atrium of ventrikel of AV-knoop gebied.

PAC

Bij een PAC komt de ectopische activiteit uit een focus in het atrium. Dit levert een P-top op met afwijkende morfologie tegenover die van het sinusritme. Vanaf de AV-knoop verloopt de voortgeleiding van de impuls normaal. Het QRS-complex is dus smal, tenzij de patiënt reeds een ventriculair geleidingsprobleem zoals een bundeltakblok had. Ook kan een PAC aberrant worden voortgeleid. Dat levert ook een verbreed QRS-complex op via een wat complexer mechanisme. Meer informatie over aberrantie vind je hier en hier.

De PQ-/PR-tijd kan bij een PAC verkort of verlengd zijn, afhankelijk van de locatie van het ectopisch focus en de mate van refractair zijn van de AV-knoop. Wanneer deze nog volledig refractair is wanneer de PAC valt kan de impuls zelfs helemaal niet de ventrikels bereiken. Dan zie je dus alleen een te vroeg vallende P-top, dit noemen we een geblokte PAC.

Wanneer er steeds een PAC valt na een normale slag, steeds om en om, noemen we dat bigeminie. Het ‘bi’ staat hier voor twee: iedere tweede slag is een PAC. Wanneer iedere derde slag een PAC is, noemen we dat een trigeminie. De ’tri’ staat hier voor drie. Er is ook nog een quadrigeminie, dan is iedere vierde slag een PAC. Wanneer er twee PAC’s achter elkaar vallen noemen wat dat een doublet, wanneer er drie achter elkaar vallen noemen we dat een triplet.

PVC

Bij een PVC komt de ectopische activiteit uit het ventrikel en dan hebben we dus met name een afwijkend QRS-complex. Het QRS-complex is dan verbreed met een abnormale morfologie, die niet lijkt op de morfologie van het basisritme. De afwijkende ventriculaire depolarisatie levert ook afwijkende repolarisatie op. Dit uit zich in disconcordante ST-T afwijkingen. Dat maakt een PVC op zich vrij eenvoudig herkenbaar.

Ook bij PVC’s maken we nog onderscheid tussen bigeminie en trigeminie, en tussen doublet en triplet. Echter noemen we bij PVC’s vaak ook nog een run, dat zijn vier PVC’s op een rij. Wanneer er 5 of meer op een rij vallen en het sinusritme hervat zich daarna, noemen we dat een NSVT. Dat staat voor non-sustained ventrikeltachycardie. Een soort ‘mini-VT’ dus! Op basis van de morfologie van het QRS-complex onderscheiden we ook nog uniforme en multiforme PVC’s: alle PVC’s uit één en dezelfde focus of PVC’s uit verschillende plekken in het hart!

Compensatoire pauze

Het uit elkaar houden van de verschillende soorten ectopie of extrasystolen is soms lastig. Hierbij kan het herkennen van de aanwezigheid of afwezigheid van een compensatoire pauze helpen.

Bij een PAC zal namelijk het gehele atrium worden gedepolariseerd, inclusief sinusknoop. Deze reset zich dus als het ware. Hierdoor zal de eerstvolgende sinusslag na de PAC eerder vallen dan verwacht, wanneer er geen PAC was geweest. Bijvoorbeeld: bij een hartfrequentie van 60 slagen per minuut zal de sinusknoop steeds 1 seconde doen over het opladen voor een nieuwe impuls. Wanneer er een PAC valt na bijvoorbeeld 0,8 seconden zal de sinusknoop ‘resetten’ en zich weer opnieuw gaan opladen binnen 1 seconde. Wanneer er 3 sinusslagen op rij vallen, duurt dat dus 3 seconden terwijl een sequentie van sinusslag-PAC-sinusslag in dat geval maar 2,8 seconden duurt. De sinusslag valt dus eerder dan verwacht. Er is een incomplete compensatoire pauze en dat is passend bij een PAC.

Bij een PVC worden de atria niet geactiveerd (tenzij er retrograde activatie is) en zal de sinusknoop dus in zijn eigen frequentie doorvuren. De impuls uit de sinusknoop komt dan wel refractaire bundeltakken tegen en zal dus niet verder worden voortgeleid, maar hij valt wel ‘volgens schema’. Wanneer we weer een frequentie van 60 slagen per minuut nemen, zal 3 sinusslagen op rij dus 3 seconden duren maar de sequentie sinusslag-PVC-sinusslag ook. Dat noemen we dus een complete compensatoire pauze en dat past bij een PVC.

PVC’s voor gevorderden: geïnterpoleerde PVC en fusion beats

Naast de bovenstaande varianten van PVC’s zijn er nog een aantal wat meer complexe varianten. Ik heb het over geïnterpoleerde PVC’s, PVC’s met retrograde geleiding en PVC’s met echo beats en fusion beats.

Met een geïnterpoleerde PVC wordt een PVC bedoeld met een erg speciale timing. De PVC valt namelijk heel vroeg na de voorgaande sinusslag, waardoor de repolarisatie van het ventriculaire systeem klaar is op het moment dat de volgende sinusslag komt. Waar normaal gesproken een impuls uit de sinusknoop ‘stukloopt’ op een refractair geleidingssysteem is dat hier niet het geval. Je hebt na deze PVC dan ook geen compensatoire pauze. De PVC wordt gewoon ‘gesandwicht’ tussen twee normale sinusslagen.

Met fusion beats bedoelen we het samenvallen van een PVC met een atriale impuls. De timing van de PVC is dan nét op het moment dat er een normale sinusimpuls over de ventrikels wordt voortgeleid. Het resultaat is een slag die er niet echt uitziet als een PVC, maar ook niet als een normale slag. De morfologie is nét anders en de breedte is nét niet zoals het normaal hoort te zijn bij een sinusslag. Hieronder zie je een voorbeeld.

PVC’s voor gevorderden: Echo beats en concealed retrograde conduction

De laatste groep uit de ‘PVC’s voor gevorderden’ zijn de PVC’s met retrograde geleiding. Hier geldt het principe dat het atrium geen last heeft van de PVC niet, want de depolarisatievector die ontstaat door de PVC gaat via de AV-knoop terug naar de atria. Dat kan er simpelweg voor zorgen dat het atrium en dus ook de sinusknoop depolariseren, waardoor je een PVC krijgt met een incomplete compensatoire pauze. Dat is natuurlijk makkelijk te verwarren met een PAC met aberrantie!

Wat echter ook kan is dat er echo beats ontstaan: de PVC depolariseert de atria en de depolarisatievector die weer ontstaat door het depolariseren van de atria gaat terug omlaag via de AV-knoop om weer de ventrikels te depolariseren! Volg je het nog? De PVC krijgt als het ware een ‘echo’ terug van de atria in de vorm van een nieuwe impuls. Een voorbeeld daarvan zie je hieronder.

Een laatste variant zijn de PVC’s met concealed retrograde conduction. Hier vindt er een soort van ‘geheime’ retrograde geleiding plaats. Vandaar het woord concealed: verborgen. De PVC depolariseert hier gedeeltelijk de AV-knoop die daardoor de volgende sinusslag vertraagd of zelfs niet kan doorlaten. Het resultaat daarvan zie je in het voorbeeld hieronder: bij de eerste rode pijl is de sinusslag na de PVC wel doorgelaten door de AV-knoop, maar met een enorm verlengde PR-tijd. Bij de tweede rode pijl valt er een sinusslag heel kort op een PVC, waardoor de AV-knoop nog te refractair is en de sinusslag niet doorlaat. Bij de derde rode pijl zie je weer een verlengde PR-tijd als gevolg van een te refractaire AV-knoop na een PVC. Allemaal concealed retrograde conduction!

PJC

Dan rest ons alleen nog de laatste van de drie: de PJC. Een PJC is afkomstig uit het AV-knoop gebied en zal dus normaal worden voortgeleid over de ventrikels, met een smal QRS-complex tot gevolg. De atria worden retrograad geactiveerd (niet altijd) en dit leidt tot een P-top met afwijkende morfologie (vaak omgekeerd) die valt voor, tijdens of na het QRS-complex. Hieronder zie je daar een aantal voorbeelden van.

Afsluiting

Hou je meer van gesproken uitleg dan van tekst? In onderstaande video wordt alles nog eens rustig uitgelegd. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!

Categorized in:

Tagged in:

Ectopie, Extrasystole, PAC, PJC, PVC, Ritme